A sinistralidade é um dos fatores decisivos na hora do reajuste dos planos de saúde. Afinal, ela está diretamente ligada ao valor pago pela empresa e também à utilização dos serviços do plano de saúde empresarial.
Dessa forma, é fundamental que os gestores de saúde ocupacional ou RH entendam como ela funciona, já que está associada ao custo da operadora diante do valor pago pela empresa com a saúde dos trabalhadores. Por conta disso, é tanto do interesse da empresa quanto da própria operadora de saúde que esse índice seja o mais baixo possível.
Controlar a sinistralidade não é uma tarefa fácil e requer uma boa gestão dos benefícios de saúde para manter as taxas dentro das limitações do plano escolhido.
Se você quer entender um pouco mais sobre esse assunto e ainda aprender a calcular a sinistralidade da sua empresa, continue a leitura!
Neste artigo, você vê:
- O que é sinistralidade no plano de saúde?
- Reajuste do plano de saúde e sinistralidade: qual a relação?
- Variáveis que impactam a sinistralidade
- Como é feito o cálculo de sinistralidade?
- Como acompanhar o índice de sinistralidade da empresa?
- Qual a diferença entre VCMH e sinistralidade?
- Melhores práticas para reduzir a sinistralidade do plano empresarial
- Pipo: a saída para alta sinistralidade
O que é sinistralidade no plano de saúde?
Considerada o principal índice no contrato dos planos de saúde, a sinistralidade é a taxa calculada pela quantidade de sinistros, ou seja, qualquer evento realizado ou incorrido pelos beneficiários de uma apólice que gera custo para a operadora/seguradora, além dos custos administrativos - referente à estrutura necessária para a manutenção do produto.
Cada sinistro representa um custo para a operadora e isso quer dizer que a cada vez que o plano de saúde é acionado, gera-se um evento de sinistralidade.
Com isso, esse evento gera um custo que a operadora teve com determinada população de um contrato ou um pool de contratos, já que esse custo varia de acordo com o que é determinado em contrato.
Assim, a sinistralidade é um índice definido pela razão entre os gastos com sinistros em um período e o prêmio recebido pela operadora do plano de saúde nesse mesmo período, sendo:
- Sinistro: valor dos custos com os beneficiários do plano de saúde + custos administrativos;
- Prêmio: receita recebida pela operadora pelo contrato firmado, ou seja, o valor que a empresa paga pelo plano de saúde.
Assim, é por meio da sinistralidade que os planos de saúde calculam os gastos e comparam com o que foi arrecadado pela operadora, o que entrou de receita versus o que gerou de despesa a partir de uma porcentagem pré-estipulada em contrato, o break-even. E isso ajuda a definir o reajuste dos valores praticados e repassados para a sua empresa.
Reajuste do plano de saúde e sinistralidade: qual a relação?
Como já falamos, a sinistralidade tem tudo a ver com o reajuste do plano de saúde. As operadoras utilizam essa taxa para definir este valor e encontrar um equilíbrio entre o que receberam da empresa e os gastos gerados pelos colaboradores.
Esse ponto de equilíbrio no contrato é chamado de break-even e costumeiramente tende a rodar em torno de 70% de sinistralidade. Ou seja, os gastos da operadora não podem superar em 70% o valor que ela recebeu da empresa.
Como o plano é coletivo, calcula-se a sinistralidade para todos os integrantes do grupo. Ou seja, tanto faz se foram 5 ou 50 pessoas que usaram “a mais” o plano. Caso o índice encontrado seja maior do que o estabelecido no contrato, o percentual de reajuste será aplicado no valor do prêmio mensal da próxima vigência.
Variáveis que impactam a sinistralidade
Para saber quem determina a sinistralidade de uma empresa, conheça algumas variáveis que impactam esse índice:
Frequência dos atendimentos
Consultas médicas e exames contam como sinistros. E a lista não inclui apenas atendimentos corriqueiros, consideram-se também cirurgias e internações.
Desta forma, a frequência com que atendimentos e outros serviços médicos são buscados pelos funcionários estão entre as variáveis que mais impactam a taxa de sinistralidade.
Quanto mais consultas, exames ou procedimentos são feitos, mais elevado o índice se torna. Isso é algo que deve ser considerado ainda que haja coparticipação, ou seja, ainda que parte do valor da mensalidade do plano seja repassado aos funcionários da empresa.
Preço dos planos de saúde
Outra variável que precisa ser considerada é o valor total do prêmio e o valor individual de cada serviço ofertado do plano de saúde. Como você vai ver abaixo, o cálculo do índice de sinistralidade é matemática simples, tendo como um dos fatores a receita da operadora.
Quando o preço do plano é abaixo do mínimo necessário para cobrir o custo assistencial da rede contratada, pode ocorrer aumento da sinistralidade, além do break-even. Isso porque as operadoras apresentam uma oferta para contratação e, no próximo reajuste, a conta sobe mais do que o esperado.
Catástrofes ou pandemias
Ainda, situações atípicas como catástrofes ou pandemias também podem impactar a sinistralidade dos planos de saúde porque, em geral, levam a um aumento do número de atendimentos e da utilização de serviços médicos.
E, além de aumentar a sinistralidade, também influencia a elevação da inflação médica.
Como é feito o cálculo da sinistralidade?
Para que você entenda tudo isso de forma ainda mais clara, vamos te mostrar como calcular a sinistralidade no plano de saúde para se chegar ao índice que define o reajuste dos preços cobrados.
Para tanto, vamos a um exemplo:
Suponhamos que, ao longo de um ano, a empresa X tenha pagado um prêmio de R$ 120.000 à operadora de plano de saúde contratada. Nesse mesmo ano, seus funcionários, os beneficiários do plano empresarial, gastaram R$ 180.000.
Com base nessas informações, para definir a sinistralidade, precisamos dividir os custos pelo prêmio recebido.
Veja:
R$ 180.000 / R$ 120.000 = 1,5
Agora, para chegarmos a um índice ou taxa, precisamos encontrar um valor percentual, multiplicando o resultado da operação anterior por 100:
1,5 x 100 = 150%
Essa é a taxa de sinistralidade.
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Por que fazer esse cálculo é importante?
Esse cálculo impacta diretamente no valor que uma determinada empresa vai pagar pelo plano dos funcionários e dependentes na renovação de vigência contratual. Afinal, as operadoras analisam esses custos para entender qual é o percentual de utilização por parte dos beneficiários.
Cada operadora determina o índice; mas, em média, trabalha-se com um percentual aceitável de 70% a 75%.
Se a sinistralidade passa disso, considera-se anormal. Sendo assim, a mensalidade a ser paga para ter o plano de saúde fica automaticamente acima do índice da inflação médica.
Inclusive, as operadoras elaboram periodicamente um documento que apresenta os cálculos de sinistralidade para controlar este índice: o relatório de sinistralidade.
Como acompanhar o índice de sinistralidade da empresa
Agora que você já sabe a importância de não perder o índice de vista, vamos entender como é possível acompanhá-lo. Mas, também é importante mencionar que infelizmente, esse monitoramento não é possível para todos os negócios.
Entenda:
- Pequena e Média Empresa (geralmente com até 99 ou 199 vidas no plano de saúde, dependendo da classificação): a sinistralidade é calculada para o grupo de empresas (o chamado pool) e não é possível ver o valor gasto em cada organização;
- Empresas com mais de 100 ou 200 vidas (depende da classificação da operadora): não participam do pool e podem acompanhar o índice de sinistralidade individualmente ou tem sua sinistralidade calculada em uma porcentagem via sinistralidade própria e parte via sinistralidade do pool (sinistralidade composta). Esta, quando presente, se faz em contas até 500 vidas.
No último caso, para monitorar o índice, a corretora de saúde da empresa deve entrar em contato com a operadora e solicitar as informações periodicamente.
Qual a diferença entre VCMH e sinistralidade?
A Variação de Custos Médico-Hospitalares, também conhecida como inflação médica, é um índice que também influencia no cálculo da sinistralidade.
A VCMH é calculada pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) a partir das despesas geradas num período específico (normalmente um ano) por uma população.
Ou seja, os aumentos nos valores das consultas e procedimentos médicos durante o ano anterior. Mas, o que tem um peso maior no aumento da inflação é justamente o aumento da demanda pelos serviços de saúde.
Por esta lógica é possível entender que quanto maior a inflação médica, mais ela gera impacto no reajuste do plano.
É claro que a sinistralidade é o principal fator a ser considerado para a negociação anual do benefício de saúde, mas não é o único. A VCMH, a idade dos beneficiários e os procedimentos cobertos também fazem parte desta conta.
Nesta equação, a empresa não tem como controlar a inflação médica, que está sujeita fatores externos e é definida pela operadora de saúde; mas justamente por isso o seu foco deve ser redobrado naquilo que a empresa pode administrar: a sinistralidade.
Para isso, reforçamos a importância de uma ótima gestão de benefícios de saúde.
Melhores práticas para reduzir a sinistralidade do plano empresarial
Se a sinistralidade está impactando os custos de saúde da sua empresa, algo precisa ser feito. Antes de pensar no dinheiro, é importante que você entenda que se o índice está alto é possível que:
- Os seus beneficiários não estão sabendo fazer um bom uso na rede credenciada e podem estar "pulando de médico em médico" (o que caracteriza falta de gestão de saúde) a fim de buscar algo melhor;
- Um grupo de beneficiários está doente por algum motivo. E é super importante entender como a empresa pode ajudar neste caso, prezando pelo bem-estar dos funcionários.
Com isso em mente, existem algumas práticas que podem ajudar na redução da sinistralidade do plano de saúde pago pelas empresas.
São elas:
Considerar a coparticipação
Planos de saúde com coparticipação são aqueles em que parte da conta é dividida entre os funcionários e a empresa. Em resumo, funciona assim: a empresa realiza o pagamento da mensalidade do plano e os colaboradores arcam com uma quantia quando precisam utilizar os serviços de saúde.
Essa é uma excelente forma de estimular o uso consciente do plano. Afinal, nenhum colaborador vai querer gastar dinheiro para ir à rede credenciada sem necessidade.
Vale destacar que a ANS proibiu a cobrança da coparticipação em mais de 250 procedimentos.
Portanto, dependendo do perfil de uso dos funcionários, o plano de saúde com coparticipação não vai fazer grande diferença no bolso e, por outro lado, a empresa vai ter uma grande economia.
Realizar ações de conscientização e educação
A organização pode apostar em ações de conscientização para ajudar os funcionários a entenderem como funcionam os planos de saúde e suas cobranças. Assim, eles podem compreender o impacto de suas escolhas no próprio bolso.
Além disso, a empresa também pode educar os colaboradores em relação à prevenção das doenças por meio de campanhas, palestras e demais ações.
Informar os colaboradores sobre os cuidados necessários com a sua própria saúde também é muito importante! Afinal, qualquer tratamento requer uma postura ativa do paciente.
Criar um programa de acompanhamento
Orientar os funcionários para não buscarem exames ou consultas sem motivo real, ou ainda para administrarem melhor a frequência do uso do plano, não significa incentivá-los a nunca buscar atendimento médico.
Sempre que necessário deve-se buscar atendimentos e outros serviços. Isso vale para necessidades pontuais ou para checkups e acompanhamentos mais complexos.
E é isso o que nos leva a falar sobre a própria empresa acompanhar mais de perto os colaboradores, principalmente as funcionárias gestantes e aqueles que têm alguma doença crônica, deficiência ou quadro de transtorno psicológico.
Isso porque entender melhor o que um grupo de funcionários precisa, permite orientá-los melhor, garantindo os devidos cuidados, mas evitando que busquem mais atendimentos do que o necessário.
Promover ações de saúde
Para diminuir a sinistralidade é fundamental que sua empresa aposte em medidas de promoção do bem-estar, assim como na prevenção de doenças.
Funcionários cuja saúde física e mental está boa, precisam de menos atendimento. Ou seja, levam a um número menor de sinistros, algo que, por sua vez, reduz o índice e o valor do reajuste no preço do plano contratado.
Alguns exemplos de ações desse tipo são a promoção de ginástica laboral, práticas de mindfulness, incentivo à alimentação saudável, custeio de planos de academia e oferecimento de benefícios de saúde mental.
Nesse sentido, realizar adaptações para garantir o bem-estar de funcionários com doenças crônicas, deficiências ou transtornos psicológicos no ambiente de trabalho também pode ser muito importante.
Não espere que eles venham até você. Faça uma busca ativa para encontrá-los e tomar consciência das suas necessidades.
Usar a tecnologia a favor da sua empresa
A tecnologia é uma grande aliada em todos os setores do negócio e isso inclui a gestão de benefícios — a Pipo Saúde é a prova disso. Afinal, ela oferece uma plataforma para analisar, cruzar e ter insights sobre o uso do plano de saúde corporativo.
Ter esse controle é fundamental para entender quais medidas podem ser adotadas para reduzir a sinistralidade.
Além disso, a tecnologia pode ser útil para estimular um estilo de vida mais saudável dos funcionários. Existem vários aplicativos que ajudam na prática de exercícios físicos, lembram as pessoas de beberem água, entre outras boas medidas.
Estimular um bom clima organizacional
Um ambiente estressante pode ter impactos na saúde física e mental dos funcionários. Pode estar ali o motivo para o surgimento ou o agravamento de doenças e transtornos.
Alguns exemplos são pressão alta, diabetes, doenças respiratórias crônicas ou questões de saúde mental, como depressão, ansiedade e a Síndrome de Burnout.
Esta última, segundo dados da Associação Nacional de Medicina do Trabalho, afeta 30% dos trabalhadores brasileiros.
O resultado é uma conta muito alta, para todos os envolvidos e em vários sentidos — inclusive no aumento da sinistralidade.
Para evitar que isso aconteça, é fundamental investir na melhoria do clima organizacional.
Veja algumas formas de fazer isso acontecer:
- Realizar pesquisas de clima;
- Melhorar a comunicação interna;
- Treinar os líderes;
- Oferecer bons materiais e ferramentas de trabalho.
Fazer bom uso da medicina preventiva
Prevenir é melhor (e mais barato) do que remediar. A medicina preventiva é fundamental para promover a saúde dentro da empresa e evitar o uso excessivo do plano de saúde.
Uma excelente forma de prevenção, é investir na medicina do trabalho, que é uma área especializada em identificar riscos à saúde dos colaboradores, promover programas de saúde, indicar equipamentos de proteção individual, diagnosticar doenças, entre outras possibilidades.
Se você faz parte da equipe de Recursos Humanos da empresa em que trabalha, recomendamos informar a sua equipe sobre o que discutimos acima. Essas informações podem fazer toda a diferença no dia a dia.
Entenda, na prática, como a sinistralidade impacta nos custos da sua empresa com a nossa calculadora de reajuste de planos de saúde.
Pipo Saúde: a saída para alta sinistralidade
Além das sugestões acima, contratar uma boa gestão de benefícios de saúde para sua empresa pode ser um grande diferencial no controle da sinistralidade.
Afinal, uma equipe especializada pode fazer a diferença através da análise de dados de como o plano de saúde é utilizado. Isso porque muitas vezes, apenas um usuário paciente pode fazer toda a diferença na taxa de sinistralidade.
Com a Pipo, os colaboradores têm acesso a um atendimento primário realizado 24h por dia por nossos especialistas. Assim, conseguimos diminuir muito o número de consultas.
Também ajudamos o RH fazendo comitês de saúde trimestrais para acompanhar pacientes com doenças crônicas, que precisam de mais auxílio médico, além de oferecer ferramentas, como uma plataforma centralizada para a gestão de saúde, para economizar o tempo dos gestores de saúde ocupacional ou profissionais de RH.
Ficou curioso sobre como isso pode acontecer? Conheça o case onde a Pipo conseguiu diminuir o impacto do reajuste de uma empresa de marketing que tinha a taxa de sinistralidade em 107, 36%, baixe aqui o e-book!
