A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) anunciou atualizações no Rol de procedimentos dos planos de saúde para 2021 e essa notícia é muito importante para todos os beneficiários.
Isso significa que a lista de procedimentos médicos que o plano de saúde é obrigado a oferecer aos consumidores não é mais a mesma.
Acompanhe o conteúdo para entender tudo o que você precisa sobre o ROL de procedimentos e quais adições foram feitas em 2021!
Neste artigo vamos falar sobre:
- O que é ROL de procedimentos e como encontrá-lo?
- O que são Diretrizes de Utilização (DUT) e o que muda em 2021?
- Atualização de 2021: o que muda no rol de procedimentos da ANS
- Procedimento não previsto no rol mínimo. E agora?
O que é ROL de procedimentos e como encontrá-lo?
Quando você contrata um plano de saúde existe uma lista de exames, consultas, medicamentos e outros serviços que a operadora é obrigada a oferecer — isso é chamado de ROL de procedimentos.
Mas atenção: o ROL é válido apenas para novos contratos, ou seja, que foram contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e para os antigos que foram adaptados à Lei dos planos de saúde.
É possível consultar se um determinado procedimento faz ou não parte do rol mínimo no site da ANS.
O que são Diretrizes de Utilização (DUT) e o que muda em 2021?
Agora que você já compreendeu o que é ROL mínimo, também precisa compreender o que é DUT. A Diretriz de Utilização é um documento desenvolvido pela ANS para detalhar quem tem direito às coberturas do ROL.
Em outras palavras, isso significa que não basta que determinado procedimento esteja na lista obrigatória de serviços do plano de saúde para que você tenha acesso a ele. Na maioria das vezes, também é necessário que você se enquadre nos requisitos estabelecidos pela DUT.
Vamos ver um exemplo?
A correção cirúrgica de coloboma, que é um situação congênita na estrutura da pálpebra ou do olho, está incluída no ROL mínimo. No entanto, existe uma DUT que afirma que a cirurgia só é obrigatória quando um dos critérios abaixo é preenchido:
- exposição corneal;
- risco de úlcera e perfuração de córnea.
Sendo assim, se uma pessoa tiver um coloboma que não se enquadre provoque as duas situações descritas na DUT, o plano de saúde não é obrigado a oferecer a cirurgia.
Você consegue visualizar todas as diretrizes de cobertura neste arquivo publicado pela ANS.
Esse ano, foram incluídos 59 medicamentos, 19 procedimentos, entre consultas, exames, terapias e cirurgias, além de 4 alterações nas diretrizes de procedimentos já cobertos anteriormente. Vamos falar com mais detalhe sobre essas atualizações do ROL mínimo no próximo tópico.
Atualização de 2021: o que muda no rol de procedimentos da ANS
As mudanças no ROL de procedimentos começaram a valer no dia 1º de abril de 2021 e a previsão é que a nova atualização aconteça em 2023. A atualização aconteceu oficialmente por meio da Resolução Normativa nº 465.
Confira o que foi adicionado ou ampliado nas coberturas obrigatórias:
Medicamentos orais para tratamento de câncer
Medicamentos imunobiológicos e medicamento para deformidades ósseas
Outros procedimentos
Alterações nas Diretrizes de Utilização
Procedimento não previsto no rol mínimo. E agora?
Se existe indicação médica, pode ser possível reverter a negativa do plano de saúde na Justiça. Geralmente, o juiz considera que um parecer médico justificando a necessidade de determinado procedimento prevalece sobre o ROL mínimo.
Veja o que diz, por exemplo, a súmula 102 do Tribunal de Justiça do estado de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Portanto, se o seu plano de saúde se recusa a oferecer o tratamento de uma doença coberta por ele com a justificativa de que ela não está dentro do ROL de procedimentos, e você tem expressa indicação médica, você pode procurar um advogado especializado para tentar resolver. Além disso, é importante lembrar que o plano não pode negar atendimento em caso de urgência e emergência.
Conclusão
Entendeu as alterações no ROL de procedimentos 2021 da ANS? É importante ter esse tipo de conhecimento para evitar que os seus direitos sejam desrespeitados. Afinal de contas, a contratação do plano de saúde serve para dar mais segurança e tranquilidade, não mais problemas.
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