Você sabe o que é reembolso assistido do plano de saúde?
A prática, que tem se tornado cada vez mais comum, é polêmica e tende a prejudicar todo o mercado de plano de saúde e até as empresas que concedem o benefício a seus colaboradores.
Não foi sem motivo que, em 2023, o banco Itaú demitiu por justa causa 80 funcionários por uso indevido do plano de saúde com requisição fraudulenta de reembolso.
Já deu pra notar que o assunto merece sua atenção, não é? Vem comigo que vou te contar tudo sobre:
- O que é reembolso assistido?
- Como funciona e quando acontece o reembolso assistido?
- O que diz a lei sobre essa prática?
- Exemplos de reembolso assistido
- Quais são os impactos para as empresas?
- Como orientar seu colaborador sobre o reembolso assistido?
Prefere um conteúdo em vídeo? Veja a nossa live sobre o assunto
O que é reembolso assistido?
O reembolso assistido ou reembolso facilitado é uma prática ilegal em que um profisisonal de uma clínica usa os dados de login e senha de um paciente para solicitar que o plano de saúde devolva o dinheiro relativo a um procedimento.
Por que ilegal se o reembolso é previsto nos contratos dos planos de saúde? Eu te explico. O reembolso que o plano prevê se aplica a situações específicas e todo o processo deve ser feito pelo beneficiário do plano.
O reembolso assistido recebe esse nome porque o processo é feito com a "assistência" de uma terceira pessoa que pode ser gestora ou outra que trabalhe na clínica que opta pela prática fraudulenta.
Assim, esse reembolso é feito de maneira indevida, inclusive porque as solicitações costumam ser feitas até para procedimentos que o beneficiário sequer realizou.
Como funciona e quando acontece o reembolso assistido?
O reembolso assistido acontece quando uma clínica de saúde ou estética ― que pode ou não ser credenciada no plano de saúde ― age de maneira ilícita para obter vantagens financeiras.
Em geral, uma pessoa vai ao estabelecimento e recebe da clínica a promessa de que o atendimento sairá de graça ou que a própria vai se encarregar de pagar pela consulta, exame ou qualquer que seja o atendimento.
Para tanto, essa pessoa que busca o atendimento precisa repassar seus dados de login e senha ao portal do plano de saúde. Com acesso a essas informações, a clínica passa a solicitar reembolsos indevidos, inclusive para procedimentos que sequer foram realizados.
A prática é uma fraude porque se baseia em mentiras e gera gasto extra para as operadoras de plano de saúde, o que afeta o mercado como um todo ― inclusive a sua empresa e os colaboradores.
O que diz a lei sobre essa prática?
A Lei nº 9.656/98 ― conhecida como Lei dos Planos de Saúde ― regulamenta todo o setor de planos e de assistência médica, inclusive abordando o reembolso que é feito de forma correta e legal.
Porém, o reembolso assistido não é previsto pela legislação e nem pela regulação da ANS. Isso significa que falamos de uma prática que não é regulamentada e, portanto, é ilegal.
"De onde surgiu o reembolso facilitado, então?". Se você está se fazendo essa pergunta aí, já deve suspeitar da resposta.
A prática surgiu do interesse em receber dos conviênios retornos financeiros maiores, o que levou a agentes a encontrarem brechas no processo de solicitação de reembolsos para conquistar esse objetivo. Algo que depende, ainda, da concessão de dados pessoais por parte dos benefícios dos planos de saúde.
Exemplos do reembolso assistido
Como exemplo, eu trouxe um caso que é de conhecimento da Pipo e que compartilhei em nossa live dedicada ao assunto.
Uma pessoa foi a uma clínica de estética para receber injeções de botox e um reembolso foi solicitado, em seu nome, para um procedimento de retirada de pintas.
Como haveria de ser, a pessoa forneceu os seus dados de login e senha do plano de saúde e alguém na clínica fez os processos do reembolso assistido para um procedimento que sequer ocorreu.
Além disso, sequer existe uma equivalência entre botox e remoção de pintas, o que significa que não pode ter sido um mero equívoco de cadastro.
A saber, o botox para fins estéticos não está incluído no rol da ANS, que é aquela lista de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir.
Foi por isso que a clínica solicitou o reembolso para outro procedimento ― um que teria cobertura do plano e que, consequentemente, resultaria em devolução de dinheiro para o estabelecimento.
Entendeu melhor como a fraude do plano de saúde foi feita?
Quais são os impactos para as empresas?
Como contratante de planos de saúde empresariais, as empresas fazem parte do ecossistema de saúde suplementar. Assim, não são só as operadoras de plano de saúde que saem perdendo, mas todos os envolvidos.
Os principais impactos são:
- Aumento do valor a ser pago pelo plano de saúde;
- Perda de poder de negociação junto às operadoras;
- Redução da qualidade do atendimento oferecido aos colaboradores da organização;
- Perda de diferencial competitivo na hora de atrair e reter talentos.
Agora, eu vou te explicar porque isso acontece, começando com o impacto que as operadoras de plano de saúde sofrem.
Dados indicam que em cerca de 20% dos pedidos de reembolso é identificada a fraude. Esse percentual fica próximo de 60% quando a análise é feita de forma mais minuciosa, com ajuda de recursos de Inteligência Artificial.
Em 2022, os planos tiveram um prejuízo de R$11,5 bilhões e as despesas com o reembolso assistido têm participação nisso.
A perda de dinheiro complica a situação financeira da operadora que, por consequência, precisa cobrar mais caro pelo plano de saúde. Daí o aumento do valor que sua empresa precisa pagar para oferecer esse benefício aos colaboradores.
Mas, isso não é tudo. Se a empresa não puder aumentar seu investimento para manter o padrão da cobertura do plano, vai passar a ofertar um benefício mais fraco aos trabalhadores.
Ainda, quando um colaborador realmente tiver direito a um reembolso, pode encontrar dificuldades.
Isso porque as operadoras de plano de saúde estão "fechando o cerco" e sendo cada vez mais minuciosas e criteriosas para combater a fraude. Algo que eleva o rigor a cada avaliação de solicitação de reembolso.
Como orientar o seu colaborador?
A melhor forma de orientar as pessoas de sua empresa sobre o reembolso assistido é por meio da informação e do reforço dos valores e regras da própria organização.
O RH e as lideranças da empresa podem atuar para desenvolver cartilhas ou outras formas de comunicação para:
- Explicar as regras de uso do plano de saúde e os direitos do consumidor;
- Apresentar as condições para o processo legal de reembolso de plano de saúde;
- Explicar o que é o reembolso assistido e por que é ilegal;
- Apontar as consequências, sobretudo para os próprios colaboradores, sobre a prática do reembolso assistido;
- Disseminar a cultura organizacional.
Nesse processo, o RH pode explicar que informações como login e senha do plano de saúde não devem ser repassadas para terceiros, um entendimento fundamental.
Inicialmente, ainda que a prática possa gerar uma economia para os beneficiários, é algo que pode sair caro uma vez que o custo repassado ao plano de saúde pode afetar a cobertura do benefício ofertado pelo empregador.
Além de orientações específicas sobre o plano de saúde e as formas de reembolso, disseminar a cultura organizacional é importante para reforçar os tipos de conduta que a empresa espera que seus colaboradores tenham.
A decisão do Itaú de demitir os funcionários por justa causa foi ancorada nos princípios éticos do banco e no entendimento de que as 80 pessoas agiram em desacordo com isso.
Para concluir
Quando um reembolso é devido, existe um processo adequado para buscá-lo. Inclusive, RH pode ajudar os colaboradores de uma empresa a entenderem isso e evitar que busquem alternativas inadequadas.
Como vimos, o reembolso assistido é uma prática ilegal que só acontece porque os envolvidos se vêem no direito de infringir regras para obter vantagens indevidas. Eventualmente, a conta chega.
Além de enfraquecer o mercado dos planos de saúde, encarecer o benefício e reduzir a cobertura, a prática afeta as empresas e seus colaboradores, conforme expliquei.
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