O que você sabe sobre os prazos de atendimento dos planos de saúde?
Com exceção da urgência e emergência, os beneficiários podem precisar esperar um prazo para terem a cobertura total do serviço contratado.
Com o fim da pandemia, foi publicada a Resolução Normativa nº 566, que altera a RN 259, além de outras normas e define novos prazos de atendimentos de consultas, exames e demais atendimentos para os planos de saúde.
Continue a leitura do post para saber mais!
Neste conteúdo, você vai ver:
- Existe prazo máximo de atendimento nos planos de saúde?
- Obrigações das operadoras de saúde
- O que fazer em caso de negativa de atendimento?
- Situações de urgência e emergência: o que vale?
- Como ficou na pandemia e como está agora?
Existe prazo máximo de atendimento nos planos de saúde?
Sim. A Agência Nacional de Saúde (ANS) estabelece prazos máximos para que consultas, exames e cirurgias sejam realizados.
O que isso quer dizer? Uma vez vencido o período de carência, ao tentar marcar uma consulta ou procedimento, o beneficiário precisa conseguir um retorno dentro do prazo máximo estabelecido.
Isso não significa que um médico precise encontrar um horário na agenda, mas que o plano de saúde precisa te indicar uma alternativa caso você não consiga um atendimento em seu município.
Confira os prazos estabelecidos pela RN 566, alterando alguns dos estabelecidos previamente pela RN 259:
- Atendimento imediato: situações de urgência ou emergência;
- Até três dias úteis: exames ambulatoriais (aqueles que demandam análise clínica);
- Até 10 dias úteis: consultas básicas de pediatria, clínica médica, ginecologia e obstetrícia, cirurgia geral, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.
O prazo também vale para atendimentos odontológicos quando cobertos pelo plano;
- Até 14 dias úteis: consultas com profissionais das demais especialidades médicas (as que não foram citadas anteriormente);
- Até 21 dias úteis: procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas classificadas como não-urgentes.
Com a RN 566, as consultas ginecológicas e obstétricas passaram de sete para 10 dias úteis.
A ANS considera períodos de espera que não colocam em risco a saúde das pessoas, tendo em mente que prazos maiores poderiam gerar complicações para a saúde física e mental.
Obrigações das operadoras de saúde
Reforçamos que a operadora do plano de saúde não é obrigada a apresentar alternativas aos beneficiários em qualquer situação.
Isso só se torna necessário se o beneficiário não encontrar um profissional conveniado para fazer o atendimento no período solicitado. É dever da operadora:
- Indicar outro profissional ou estabelecimento conveniado caso o beneficiário não encontre, por conta própria, alguém para realizar o atendimento necessário;
- Garantir atendimento em outro município caso não exista um profissional ou estabelecimento disponível para atender o beneficiário, em sua cidade, no período escolhido.
Em alguns casos, inclusive, a operadora tem a obrigação de providenciar o transporte do beneficiário;
- Fazer o reembolso integral do atendimento feito fora do convênio caso nenhuma das soluções acima seja possível e o beneficiário precise buscar atendimento particular.
O prazo para o reembolso é de 30 dias e convém consultar com a operadora qual a documentação necessária para dar entrada no pedido.
Além disso, segundo a RN 566, para que a operadora consiga providenciar o atendimento, o beneficiário não tem direito de escolher o médico que realizará a consulta, apenas a especialidade.
Em caso de descumprimento
As operadoras conhecem suas obrigações. Caso não respeitem a RN 259, vão enfrentar penalidades. Se o problema se tornar recorrente, poderão passar por medidas administrativas.
Assim, é possível que o descumprimento das regras faça com que a operadora perca o direito de comercializar parte ou todos os seus serviços de saúde, ou ainda tenha seus diretores afastados, por exemplo.
A RN 566 também especifica melhor os casos em que o beneficiário não consegue marcar uma consulta no prazo estabelecido:
- Indisponibilidade: quando, no município procurado, existem médicos credenciados das especialidades procuradas; porém, eles não tem disponibilidade de atendimento;
- Inexistência: quando não há nenhum médico para atender o beneficiário no município da demanda.
O que fazer em caso de negativa de atendimento?
Antes de qualquer coisa, o beneficiário precisa entender se a RN 259 está mesmo sendo descumprida. Para tanto, além da atenção aos prazos de atendimento dos planos de saúde, precisa ter solicitado o auxílio da operadora.
Só então, em caso de negativa, o beneficiário tem duas alternativas:
- Fazer uma reclamação para a ANS pelo Disque ANS (0800 7019656) ou pelo site;
- Procurar um advogado para conduzir o caso.
A segunda opção acaba sendo mais recomendada por especialistas da área porque se entende que a ANS é bastante criteriosa e pode ser difícil para o beneficiário conseguir um resultado favorável.
Com isso, muitas pessoas acabam buscando o Poder Judiciário para defender seus direitos.
Situações de urgência e emergência: o que vale?
Como vimos ao observar os prazos estabelecidos pela ANS, a RN 259 determina que atendimentos de urgência ou emergência devem ocorrer de forma imediata.
O beneficiário deve acionar a operadora e esta deve dar garantia de atendimento no município em que o beneficiário reside ou se responsabilizar pelo transporte até o local de atendimento mais próximo.
Vale lembrar: exames e cirurgias de urgência ou emergência também precisam ser realizados de forma imediata, sem a carência ou espera pelo prazo máximo de atendimento.
Como ficou na pandemia e como está agora?
Atualmente, a regra vigente segue os prazos de atendimento de plano de saúde que listamos anteriormente. Porém, convém acompanhar as determinações da ANS.
Em momentos mais críticos da pandemia da Covid-19, a ANS flexibilizou prazos, dando às operadoras mais tempo para atender demandas de procedimentos eletivos, ou seja, não-urgentes.
Na prática, esses procedimentos foram momentaneamente suspensos, fazendo com que as operadoras ficassem desobrigadas de seguir os prazos antes aplicados.
O objetivo era evitar a ocupação de leitos que deveriam ser preferencialmente destinados à pacientes com Covid e, claro, minimizar riscos de contaminação pelo vírus.
Com o restabelecimento dos prazos, as regras que mencionamos voltaram a valer e os direitos dos beneficiários de conseguir atendimento nos prazos determinados também.
Conclusão
Ao pensar nos prazos de atendimento nos planos de saúde, o beneficiário sempre deve ter em mente o período de carência do serviço contratado e as regras para cada tipo de atendimento.
Também deve considerar que não achar horário com um profissional em específico não garante deslocamento pago pelo plano ou reembolso, por exemplo.
É preciso que as soluções possíveis sejam esgotadas em cada caso para que, então, a operadora seja obrigada a tomar uma providência. E, caso isso não ocorra da forma devida, o beneficiário pode buscar a ANS ou o Poder Jurídico em busca de seus direitos.
Gostou? Clique no banner abaixo para assinar a nossa newsletter e ficar por dentro das notícias mais atualizadas sobre plano de saúde empresariais!
