É sempre importante escolher com cuidado os serviços que a gente contrata, certo? Concordando com isso, você deve achar intrigante a existência de um plano de saúde não regulamentado.
De fato, isso é algo que pessoas e empresas, na figura de seus RHs precisam saber para avaliar planos que já tenham contratado e, se necessário for, buscar mudanças que tornem sua relação com as operadoras de saúde mais interessante e segura.
Vamos lá?
- O que são planos de saúde não regulamentados?
- O que dizem as regras da ANS sobre planos antigos?
- O histórico da regulamentação dos planos de saúde
- Plano de saúde não regulamentado, e agora?
O que são planos de saúde não regulamentados?
Um plano de saúde não regulamentado é aquele que foi contratado antes do início da vigência da Lei dos Planos de Saúde, em janeiro de 1999. Assim, são planos antigos e com uma série de restrições.
Eu sei, o termo "não regulamentado" faz parecer que falamos de algo ilegal, mas não é bem assim.
Porém, são planos de assistência privada que não seguem as diretrizes legais que se aplicam ao setor de saúde suplementar e não são fiscalizados pela ANS, a Agência Nacional de Saúde.
Assim, se você tem um plano não regulamentado ou um plano antigo, como também são conhecidos, não está em situação de irregularidade, mas pode ficar sem acesso a procedimentos previstos no rol mínimo de procedimentos da ANS.
O que dizem as regras da ANS para os planos antigos?
As regras da ANS não se aplicam aos planos antigos e é isso que pode torná-los menos interessantes para indivíduos e empresas contratantes.
Quando buscamos entender o que é a ANS, descobrimos que a agência existe para assegurar que as operadoras de saúde ofereçam um serviço de qualidade para contratantes.
Para tanto, a ANS desenvolveu normas para controle e fiscalização de forma a evitar irregularidades, definir procedimentos que devem ter cobertura obrigatória dos planos e até definir as regras de reajuste dos planos de saúde.
Como nada disso se aplica aos planos não regulamentados, o que vale são as regras previstas nos contratos firmados entre a operadora de saúde e seus beneficiários.
E, embora a ANS até possa fiscalizar esses contratos, não pode definir critérios acerca de contratação e coberturas, de modo a proteger quem contratou as operadoras antes de 1999.
A saber, é comum que contratos antigos tenham cláusulas que permitem a exclusão de diversas doenças, se valendo de conceitos pouco claros, como "doenças crônico-degenerativas" ou "doenças infecto-contagiosas". Algo que reduz a cobertura do serviço contratado.
O histórico da regulamentação dos planos de saúde
Décadas atrás, os planos de saúde não regulamentados eram os únicos que existiam e, claro, não eram chamados assim.
Essa nomenclatura surgiu apenas em 1999 como resultado de um processo que exigiu bastante dos envolvidos e começou alguns anos antes. Veja só:
O projeto de 1997
A possibilidade da existência do setor privado de saúde foi apresentada lá na Constituição Federal de 1988. Porém, a primeira versão de uma a Lei de Regulamentação dos Planos de Saúde ocorreu somente em 1997.
Desde aquela época, ficou claro que o desafio era grande. Os planos de saúde já atendiam cerca de 30 milhões de pessoas e havia amplo descontentamento com o serviço oferecido.
O texto focava em uma forte regulação da atividade econômica, inclusive das garantias contratuais, buscando proteger o contratante.
Para isso, estabelecia o Plano de Referência, de oferecimento obrigatório, que cobria todas as doenças listadas na CID, a Classificação Internacional de Doenças. Somente caso o consumidor quisesse, poderia escolher um plano com cobertura inferior.
O projeto ainda definia que os planos de saúde seriam regulados pela SUSEP, a Superintendência de Seguros Privados, com diretrizes definidas pelo CNSP, o Conselho Nacional de Seguros Privados.
A Lei dos Planos de Saúde
No ano seguinte, o texto foi debatido no Senado e algumas mudanças surgiram. O Plano de Referência se tornou o único modelo de plano de saúde aprovado para a comercialização.
As regras de proteção ao consumidor foram reforçadas com o estabelecimento do controle do reajuste de preços, inclusive por faixa etária, e outras medidas.
Além disso, a atividade das operadoras passou a ser ter a esfera econômica regulada pelo Ministério da Fazenda e a atividade de assistência à saúde, pelo Ministério da Saúde.
Com esses e outros ajustes, o projeto de 1997 deu origem ao texto da Lei n° 9.656, de 1998 ― a Lei dos Planos de Saúde ―, que entrou em vigor em 02 de janeiro de 1999.
Sobre os contratos não regulamentados
Foi nesse ponto da história que os contratos não regulamentados surgiram que, como eu já disse, são os que foram firmados antes da lei.
Saber disso pode te deixar com a ideia de que a Lei dos Planos de Saúde foi ruim para algumas pessoas. Contudo, alguns dos novos direitos foram incorporados:
- proibição de limites de consultas e suspensão de internação, inclusive em UTI;
- proibição de rompimento unilateral para os contratos individuais;
- controle dos reajustes para os contratos individuais (o que garantiu aos contratantes dos planos antigos se beneficiar de um contexto em que as operadoras são mais controladas pelos órgãos competentes).
Além do mais, e é muito importante que você saiba, quem contratou um plano não regulamentado pode solicitar um processo de adaptação do contrato.
Isso leva à assinatura de aditivos que garantem que o serviço esteja em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde, incluindo a regulamentação pela ANS.
Outra opção é a migração de contrato, que permite ao contratante cancelar o contrato do plano antigo e assinar um novo, com carência ou mensalidade reduzida.
A unificação da regulação e a criação da ANS
Como te contei, desde a primeira tentativa de regulamentação dos planos de saúde, os parlamentares perceberam que a tarefa era desafiadora. Ainda em 1999, entenderam que não fazia sentido manter duas entidades cuidando disso.
Assim, definiram que somente o Ministério da Saúde ficaria responsável por regular e fiscalizar as operadoras de saúde.
Pouco depois, a ANS foi criada à luz da Lei n.º 9.961, de 2000, e assumiu todas as atribuições de regulação do setor de saúde suplementar.
A agência reguladora tinha (e mantém) vantagens como:
- maior poder de atuação;
- autonomia política, administrativa e financeira;
- decisões tomadas por meio de uma Diretoria Colegiada;
- poder legal para efetivar suas resoluções.
Nesse contexto, a ANS assumiu a tarefa de regular um setor privado que já existia e que sempre fora bastante complexo.
Gradativamente, a atuação da agência levou à uma evolução do setor de saúde suplementar em relação a seis pontos fundamentais:
- Cobertura assistencial e condições de acesso
A ANS criou regras inéditas de:
- cobertura assistencial integral;
- proibição de seleção de risco;
- limite de 24 meses para alegação de doença e lesão preexistente;
- proibição de rompimento unilateral do contrato individual ou familiar.
Sim, a agência se valeu de regras criadas desde o projeto de 1997 e as aperfeiçoou. Além do Plano de Referência, definiu o rol de procedimentos e critérios de urgência e emergência.
Também criou as regulamentações de acesso nos casos de DLP, Doença e Lesão Preexistente. Aí surgiram a CPT, a Cobertura Parcial Temporária e o Agravo.
- Condições de ingresso, operação e saída do setor
A ANS criou toda a regulamentação das condições de ingresso, funcionamento e saída de uma empresa do setor de saúde suplementar.
Como parte desse processo, foi criada a regra da publicação de balanços e o estabelecimento de um Plano de Contas Padrão para que fosse possível comparar, com transparência, a situação econômico-financeira das operadoras.
Você deve ter percebido, essa é uma questão mais pertinente ao mercado e não aos contratantes, diretamente.
- Regulação de preço
A regulamentação de preços é aplicada a planos novos ― ou seja, não é válida para um plano não regulamentado ― e inclui, por exemplo, as regras de reajuste de plano com base nas faixas etárias determinadas.
Além disso, entre outras regras, proíbe a variação de preços para pessoas contratantes com mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano.
- Fiscalização e efetividade da regulação
A ANS realiza fiscalização direta para apurar denúncias e aplicar multas nos casos que sejam pertinentes.
E também faz a fiscalização indireta de acompanhamento e do monitoramento por meio da análise de dados fornecidos pelas operadoras aos sistemas de informações.
Em ambos os casos, o objetivo é fiscalizar a atuação das operadoras e garantir o respeito aos direitos dos consumidores, bem como a qualidade dos serviços ofertados.
- Comunicação e informação
Esse é um ponto de grande importância para contratantes de planos de saúde ― sejam indivíduos ou empresas ― e para a sociedade como um todo.
É o que permite que todos nós tenhamos acesso a informações sobre o setor de saúde suplementar e as operadoras de saúde. Algo que nos favorece no processo de escolha de um serviço individual ou de um plano de saúde empresarial e ao cobrar o cumprimento dos contratos firmados.
- Ressarcimento ao SUS
Por fim, a ANS determina que as operadoras devem reembolsar o Fundo Nacional de Saúde por atendimentos feitos pelo SUS a pessoas contratantes de planos de saúde.
Isso, claro, desde que o atendimento feito pelo SUS tenha cobertura do plano, de acordo com o contrato firmado, sendo uma regra que não se aplica a planos de saúde não regulamentados.
Plano de saúde não regulamentado, e agora?
Comecei te explicando o que é um plano de saúde não regulamentado e segui até uma evolução da regulamentação dos planos de saúde.
O que tínhamos era um cenário de regulamentação zero e evoluímos para um em que existe uma agência exclusivamente dedicada a manter o mercado de saúde complementar competitivo e proteger contratantes de planos individuais, coletivos por adesão e empresariais.
Assim, entenda que ter um plano antigo não é o fim do mundo. Entretanto, pode ser interessante adaptar ou migrar de contrato para ter as garantias de um contrato firmado após a Lei dos Planos de Saúde.
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