Em 1960, quando as primeiras operadoras de plano de saúde começaram a surgir no país, a Lei dos Planos de Saúde ainda não existia para regulamentar o funcionamento dessas instituições.
Como você pode imaginar, não tardou para que diversos desafios começassem a aparecer, sobretudo em razão da complexidade desse mercado. Falamos de tentativas de fraudes, baixa qualidade nos atendimentos, falta de pagamentos, altos reajustes e mais.
Felizmente, depois de muitas tratativas, uma legislação específica foi publicada e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada, garantindo mais competitividade para os planos e mais segurança para os beneficiados.
Neste post, você vai entender a importância dessa lei e conhecer as principais obrigações das operadoras de saúde para resguardar os direitos das pessoas de sua empresa. Boa leitura!
- O que diz a Lei dos planos de saúde?
- Obrigações das operadoras de saúde segundo a lei nº 9656/98
- O que configura quebra da legislação dos planos de saúde
- Coparticipação e Franquia
- Benefícios Fiscais
- Mudanças Recentes na Legislação
O que diz a Lei dos planos de saúde?
A Lei n. 9.656, publicada em 1998 e mais conhecida como Lei dos Planos de Saúde, regulamenta a atuação das operadoras de saúde no Brasil.
Antes de sua criação e do surgimento da ANS, essas empresas trabalhavam de acordo com os seus próprios contratos, que definiam os direitos e deveres de cada uma das partes. No entanto, isso abria brechas para uma série de conflitos.
De modo geral, confira o que a Lei dos Planos de Saúde estabeleceu:
- políticas de controle de reajuste dos planos de saúde;
- regras para entrada e exclusão de beneficiários;
- obrigatoriedade da prestação de contas;
- definição da cobertura mínima do plano de saúde;
- políticas de reembolso e renovação automática dos planos;
- prazos de carência para atendimento.
Bastante coisa, não é verdade? Vamos explicar os pontos mais importantes no próximo tópico, mas há algo que você precisa saber antes. Essa Lei entrou em vigor em 2 de janeiro de 1999 e isso significa que contratos anteriores não seguem suas diretrizes.
Sendo assim, no caso de contratos antigos ― ou planos de saúde não regulamentados ― o que valem são as regras estipuladas pela operadora no acordo feito com as pessoas beneficiárias, sem a participação da ANS na definição de critérios de contratação e cobertura.
Obrigações das operadoras de saúde segundo a Lei nº 9656/98
Como vimos, para trazer mais organização e melhorar o atendimento para beneficiários, a Lei dos Planos de Saúde precisou regulamentar várias atividades do setor.
Agora vamos entender melhor quais são os deveres dos planos de saúde de acordo com a legislação.
Vigência do contrato
Em planos de saúde individuais ou familiares, a vigência mínima do contrato é de um ano. Já nos planos coletivos, essa validade precisa ser estabelecida pela operadora.
Para cálculo do reajuste anual, a data de início da vigência é o dia da assinatura do contrato.
Termos de renovação
A renovação automática é permitida a partir do vencimento da vigência inicial do contrato. No entanto, são proibidas cobranças de taxas ou qualquer outro valor no momento da renovação.
É fundamental que o RH saiba disso para que possa conferir a ocorrência de eventuais cobranças indevidas que onerem a empresa e prejudiquem as pessoas beneficiárias.
Política de reajuste
A Lei dos Planos de Saúde determina que os planos individuais ou familiares podem ter seus valores reajustados no caso de mudança na faixa etária dos beneficiários, ou de acordo com o reajuste anual.
A última atualização em razão da idade deve ser feita antes dos 60 anos. Além disso, a ANS divulga anualmente um teto para o reajuste dos planos de saúde individuais.
Essa diretriz, porém, não precisa ser necessariamente adotada por planos de saúde corporativos. Nesse caso, o acordo acontece diretamente entre a operadora de saúde e a empresa contratante.
Geralmente, o aumento acontece por conta de um aumento na utilização dos serviços, o que chamamos de sinistralidade dos planos de saúde. É o que faz com que seja ainda mais importante para as organizações definir boas ações de bem-estar para seus colaboradores, prevenindo problemas recorrentes.
Prazo e período de carência
Segundo a legislação, as operadoras têm um prazo máximo de 24 horas para darem cobertura a casos de urgência e emergência.
Para os demais serviços, o prazo é de 180 dias. As únicas exceções são os partos, que podem ter carência de 300 dias, e Doenças ou Lesões pré-existentes, que podem ter 24 meses de carência. Todos esses detalhes precisam estar detalhados claramente no contrato do plano de saúde.
Em um cenário ideal, as pessoas beneficiárias devem ter acesso a essas regras. Assim, pode ser interessante que o RH se encarregue de repassar as informações e tirar dúvidas, inclusive no que diz respeito à carência para dependentes.
Cobertura essencial (ou ROL mínimo)
A lei estabeleceu que toda operadora deve garantir uma cobertura mínima no plano de saúde. A cobertura essencial, também conhecida como ROL mínimo, é atualizada pela ANS e deve conter, entre outros serviços:
- consultas com nutricionistas;
- consultas com fonoaudiólogos;
- internações hospitalares e em CTIs;
- assistência de profissionais da saúde durante internações;
- cobertura de próteses, órteses e demais acessórios que precisam de procedimento cirúrgico para serem colocados.
Você pode encontrar a lista completa de procedimentos no site da ANS.
O que configura quebra da legislação dos planos de saúde?
Todos os contratos de plano de saúde novos, ou seja, que foram assinados depois de 1999, precisam respeitar as regulamentações da Lei dos Planos de Saúde e todos os acordos precisam considerar os direitos das pessoas beneficiadas.
Confira algumas atitudes que caracterizam quebra da legislação:
Limitação do período de internação
O plano de saúde não pode limitar o tempo de internação hospitalar do beneficiário, que deve permanecer recebendo os cuidados médicos até a alta médica.
Essa determinação é da súmula 302 do STJ (Superior Tribunal de Justiça) e vale para todos os contratos, mesmo quando o documento estabelece essa limitação:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".
Recusa da cobertura de tratamento ou custeio de medicamento
A operadora não pode negar um tratamento ou medicamento para tentar reduzir os seus custos.
Ainda que o procedimento não esteja no rol mínimo exigido pela ANS, caso exista indicação médica, é possível que o beneficiário exija receber o que foi prescrito pelo profissional de saúde.
Reajustes abusivos
Todo reajuste, seja qual for o tipo de plano de saúde, precisa ter um motivo claro (ser razoável) e respeitar as cláusulas estabelecidas em contrato, bem como a legislação vigente.
Caso contrário, pode ser considerado um reajuste abusivo e pode ser questionado judicialmente.
Novo período de carência
É ilegal a prática de recontagem de carência quando o beneficiário atrasa as mensalidaes. O atendimento deve ser feito normalmente e a operadora de plano de saúde tem o direito de realizar a cobrança de multas e juros pelo atraso (conforme estabelecido em contrato).
No caso de planos individuais ou familiares, a lei permite a suspensão do atendimento pelo “não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato”.
Cabe dizer que a ANS pode aplicar sanções à operadora que descumprir com qualquer uma dessas diretrizes, havendo a possibilidade de multas e outras penalizações.
Além disso, a pessoa lesada e/ou seus familiares podem acionar a justiça por danos morais e materiais, o que pode resultar no pagamento de indenizações e outras compensações ao beneficiário.
Coparticipação e franquia
A coparticipação é uma modalidade dos planos de saúde na qual o beneficiário arca com parte dos custos relativos a serviços de saúde como atendimentos, consultas e procedimentos realizados.
Isso significa que, além de pagar um valor fixo mensal, a pessoa pagará um percentual adicional relativo a consultas, exames, internações e outros serviços médicos conforme utilização. Normalmente existe também um limite ao valor de coparticipação de cada evento.
A ANS define que as regras devem estar claramente apresentadas em contrato, inclusive indicados percentuais a serem pagos em cada caso, além dos limites estabelecidos pela Agência.
Por sua vez, a franquia diz respeito ao valor que deve ser atingido para que a operadora passe a ser responsável pela cobertura do serviço, seja em casos de reembolso ou de pagamento à rede credenciada.
É a ANS que regula esses limites com o objetivo de evitar práticas abusivas contra os beneficiários.
Em ambos os casos, as operadoras de saúde podem definir as condições que consideram adequadas, desde que:
- ajam com transparência, apresentando as condições de coparticipação e franquia nos contratos firmados;
- respeitem os limites definidos pela a ANS e não façam cobranças excessivas e abusivas às pessoas beneficiadas;
- garantam o acesso à informação para que os contratantes do plano consigam verificar, com facilidade, detalhes sobre os percentuais de coparticipação, valores de franquia, seus direitos e deveres.
Benefícios fiscais para empresas
Para além dos detalhes da Lei dos Planos de Saúde, é comum que o RH busque por argumentos para oferecer o benefício na empresa e convencer a alta-gestão. Você estava pensando nisso?
Proporcionar bem-estar às pessoas contratadas e ter uma vantagem competitiva na hora de atrair e reter talentos. Além disso, um plano de saúde corporativo gera benefícios fiscais para a organização. Veja só:
- dedução de Imposto de Renda de Pessoa Jurídica (IRPJ): a empresa pode declarar os custos com o plano de saúde à Receita Federal e, com isso, reduzir o valor do imposto a ser pago. Algo que representa um benefício financeiro interessante;
- redução de encargos sociais: ainda existe a possibilidade de que reduzir encargos uma vez que as contribuições feitas para planos de saúde são isentas de FGTS;
É importante saber que, para aproveitar esses benefícios fiscais, uma empresa precisa estar em conformidade com suas obrigações tributárias e trabalhistas, além de manter um registro atualizado de todos os custos relacionados ao plano de saúde contratado.
Esse último ponto é importante, sobretudo caso a organização passe por um processo de auditoria ou de fiscalização e precise comprovar informações compartilhadas com o governo.
Mudanças recentes na legislação
Em setembro de 2022, a Lei 14.454/22 alterou alguns pontos da Lei dos Planos de Saúde para:
“estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”.
Ou seja, houve uma mudança em relação ao rol estabelecido pela ANS, com impactos para as operadoras e pessoas beneficiadas. A mudança surgiu de uma manifestação popular que pode ser entendida como uma resposta a outra novidade apresentada pouco antes.
Em junho do mesmo ano, o STJ havia transformado o rol mínimo em rol taxativo, definindo que as operadoras não deveriam oferecer serviços além dos que estavam presentes na lista da ANS.
Como você pode imaginar, beneficiários receberam a novidade com receio. O medo atingiu, de maneira particular, tutores de pessoas com deficiência que entenderam que o rol taxativo permitirá a interrupção de tratamentos já em curso.
O pedido de reavaliação da situação levou à criação do rol exemplificativo nos seguintes termos:
“O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.
Sendo assim, ainda que um tratamento ou procedimento não faça parte da lista da ANS, sendo prescrito por profissional da medicina ou odontologia, deve ser coberto pela operadora do plano contratado.
É por isso que o rol exemplificativo é apenas uma referência, deixando em aberto a possibilidade de ampliação da cobertura sem que seja necessário que beneficiários movam ações na Justiça.
Contudo, novos tratamentos ou procedimentos só devem ser, de fato, cobertos pelo plano caso:
- tenham eficácia comprovada;
- sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou
- sejam recomendados por ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Para além da Lei dos Planos de Saúde
Como mencionamos, o mercado de assistência à saúde privada no país é complexo. Assim, a Lei dos Planos de Saúde engloba vários pontos e a atuação contínua da ANS merece atenção especial do RH de empresas que oferecem o benefício.
Assim, se informar bem é fundamental. Para tanto, você pode assinar gratuitamente a newsletter da Pipo Saúde para receber outros conteúdos sobre essa legislação e sobre outros temas importantes para qualquer RH!
