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Toda vez que uma pessoa precisa realizar algum procedimento médico, precisa antes verificar se ele tem ou não cobertura do plano de saúde. E para saber quais são estas coberturas, precisa buscá-las no ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde e avaliar se há alguma DUT da ANS, a chamada Diretriz de Utilização.
Da mesma forma que, quando você precisa arrumar um aparelho eletrônico, você não quer ter prejuízo trocando peças desnecessárias, as operadoras de plano de saúde não autorizam procedimentos que não fazem sentido para a condição médica dos beneficiários. Esse é o princípio básico da DUT da ANS.
Se você quer entender um pouco mais sobre como essas diretrizes se aplicam, acompanhe!
Neste conteúdo você encontra:
- O que é DUT ANS?
- Diferença entre DUT da ANS e ROL mínimo de procedimentos
- Quem decide sobre a criação de novas diretrizes de utilização?
- DUT da ANS na prática: como funciona?
- Exemplos de DUT da ANS
O que é DUT ANS?
As DUTs nos planos de saúde são normas da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, fundamentadas em pesquisas médicas, cuja função é determinar quais procedimentos do ROL devem ser obrigatoriamente pagos pelo plano de saúde e quando eles são aplicáveis aos beneficiários.
Em linhas gerais, as Diretrizes de Utilização limitam a cobertura dos planos. Elas podem ser referente à idade do paciente, sexo, condições de saúde, entre outras características que justifiquem a necessidade de custeio do procedimento.
Ou seja, a DUT da ANS afirma que o plano tem a obrigação de pagar por determinado procedimento em casos específicos, não em todos, de acordo com a condição de saúde ou tratamento prévio comprovado pela pessoa.
Diferença entre DUT da ANS e ROL mínimo de procedimentos
O ROL mínimo de procedimentos trata-se de uma lista de procedimentos, exames, consultas e medicamentos. Já as DUTs são os critérios para que estes procedimentos que constam no ROL sejam oferecidos obrigatoriamente pelo plano de saúde.
Isso quer dizer que, mesmo um procedimento estando no ROL, muitas vezes ele pode requerer que o motivo da sua realização esteja de acordo com as finalidades que estão especificadas nas DUTs.
Regularmente, o ROL de procedimentos é atualizado, sendo que a revisão mais recente é de agosto de 2023, através da RN nº 584. Além disso, ele é válido apenas para planos de saúde contratados depois de 1º de janeiro de 1999 ou pelos adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
Na ANS, o ROL abrange os procedimentos obrigatórios, as diretrizes de utilização deles (DUTs), as Diretrizes Clínicas (DC) e o Protocolo de Utilização (PROUT) para algumas das intervenções médicas.
Quem decide sobre a criação de novas diretrizes de utilização?
De acordo com a Lei nº. 9.656, de 1998, a ANS é o órgão responsável pela criação e atualização das DUTs. Normalmente isso ocorre junto com a atualização do ROL.
Este que antes era atualizado a cada dois anos, a partir de 2023 passou esse prazo para 180 dias, prorrogáveis por mais 90 dias para a incorporação de tecnologias e para 120 dias, prorrogáveis por mais 60 dias, para incorporação de tecnologias prioritárias.
O processo de criação e atualização é bastante transparente, com a divulgação de documentos e reuniões. A Diretoria Colegiada da ANS estabelece um cronograma e inicia os trâmites para a criação de novas diretrizes — com a possibilidade de qualquer pessoa física ou jurídica sugerir propostas, inclusive.
DUT da ANS na prática: como funciona?
No site do Governo, existe uma lista com todas as DUTs. A mais completa consta na Resolução Normativa 465, que entrou em vigor a partir de abril de 2021, mas já houveram algumas alterações. Ao todo, são hoje 148 diretrizes de utilização.
Para entender como a DUT plano de saúde funciona, vamos dar o exemplo da DUT nº 19. Ela se refere à dosagem de Dímero-D, que é um marcador encontrado em exames de sangue muito relacionado a distúrbios de coagulação.
Para solicitá-lo ao laboratório, o beneficiário deve cumprir pelo menos uma das seguintes condições:
- possuir uma avaliação com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores;
- ter uma avaliação hospitalar ou de emergência com sinais e sintomas de embolia pulmonar;
- possuir uma avaliação hospitalar ou de emergência com diagnóstico de pneumonia ou síndrome respiratória aguda grave, com quadro suspeito ou confirmado de COVID-19.
Portanto, por pesquisas já realizadas, os membros da ANS verificaram que a realização da dosagem de Dímero-D, em média, é indicada para qualquer um desses três casos.
Quem se enquadrar em alguma exceção, poderá precisar de um esforço a mais para que o plano pague o exame. Veja melhor, a seguir.
O que fazer se um tratamento for negado por conta de uma DUT da ANS?
Em casos excepcionais, o médico tem a possibilidade de explicar detalhadamente ao plano a necessidade de realização de algum procedimento ou exame que, em tese, não estava previsto pelas diretrizes.
Assim, se o seu colaborador está enfrentando dificuldades para realizar algum procedimento que não consta na DUT é aconselhável buscar um advogado especialista em saúde. Logo, junto com o médico, ambos os profissionais podem recorrer junto à ANS para a liberação do atendimento.
As diretrizes de utilização existem e há motivos plausíveis para isso. Todavia, a ANS procura suprir as desvantagens dessas restrições para a utilização do plano por meio da inclusão periódica de novos procedimentos, além de aceitar sugestões do público.
Exemplos de DUT da ANS
Além do exemplo acima da DUT nº 19, temos outros casos que vão ajudar a esclarecer como a DUT da ANS funciona.
DUT nº 18
Esta DUT se refere à Abdominoplastia. Este é um procedimento que retira o excesso de pele do abdômen.
Nesse caso, a DUT afirma que esta cirurgia só tem cobertura obrigatória para pacientes com abdômen em avental por conta da perda de peso devido ao tratamento para obesidade mórbida ou após terem feito cirurgia de redução do estômago.
DUT nº 52
A DUT nº 52 é a da Mamografia Digital. Por mais que este exame tenha cobertura do plano já que consta no ROL de procedimentos, ele possui uma DUT que afirma que somente mulheres entre 40 e 69 anos podem realizá-lo.
DUT nº 76
Esta DUT se refere à ultrassonografia obstétrica com translucência nucal. Ela é necessária para identificar algumas síndromes no bebê e tem cobertura obrigatória apenas para gestantes com idade gestacional entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias.
Além disso, a DUT também afirma que a solicitação de autorização do procedimento tem que ocorrer em até 13 semanas e 6 dias.
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