Antes de contratar um plano de saúde, você precisa preencher uma ficha de cadastro e, entre várias outras questões, informar se possui doenças ou lesões preexistentes.
Embora seja comum, esse assunto ainda desperta uma série de dúvidas: será que a operadora pode me recusar por eu estar doente? Vou ter que pagar mais caro? O que acontece se eu omitir essa informação para economizar?
Para responder essas e outras perguntas, preparamos um conteúdo completo sobre as DLPs nos planos de saúde. Confira!
- O que são doenças ou lesões preexistentes para planos de saúde?
- Carência nos planos de saúde em caso de DLPs
- Declaração de saúde e as doenças ou lesões preexistentes
O que são doenças ou lesões preexistentes para planos de saúde?
Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), as doenças ou lesões preexistentes (DLPs) são “aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde”.
Portanto, as doenças ou lesões preexistentes são aquelas que já existiam no momento da assinatura do contrato do plano de saúde.
É importante dizer que a medicina não aceita esse termo, considerando que é algo bem complicado determinar o momento exato em que uma doença passou a existir do ponto de vista médico. Muitas doenças, principalmente nos estágios iniciais, são silenciosas. É possível que uma pessoa esteja doente e não apresente sintomas.
Por isso, caso o beneficiário não tenha conhecimento da doença no momento da assinatura do contrato, ela não pode ser considerada uma DLPs. Agora, se uma pessoa recebeu o diagnóstico antes de contratar o plano, ela não deve esconder essa informação.
Caso a operadora decida realizar uma investigação e a fraude for comprovada, o beneficiário pode ter o contrato cancelado e ainda ser obrigado a pagar todas as suas despesas médicas.
Carência nos planos de saúde em caso de DLPs
Existe um período entre a contratação do plano de saúde e a liberação da cobertura completa dos serviços contratados. Esse intervalo é chamado de carência e está previsto para todos os beneficiários
De acordo com a ANS, o tempo máximo de carência para doenças e lesões preexistentes é de 24 meses.
Entretanto, para entender como isso funciona na prática é preciso conhecer dois outros termos. Vamos lá?
CPT (Cobertura Parcial Temporária)
Quem contrata o plano de saúde sabendo de uma DLP pode usufruir de uma cobertura parcial temporária até atingir os dois anos de carência. Durante esse período (que não pode ultrapassar 24 meses), o beneficiário tem direito a ser atendido para tratar de DLPs, desde que os procedimentos não sejam complexos.
Cirurgias relacionadas à doenças preexistentes, leitos de alta tecnologia, e outros atendimentos de custo elevado, ficam restritos. Nesses casos, o beneficiário precisa esperar a carência ou arcar com o agravo.
Existem algumas situações em que a CPT não pode ser aplicada, especialmente em planos de saúde para empresas. Veja alguns casos em que isso acontece:
- quando o plano de saúde é contratado diretamente pela empresa;
- em planos coletivos que contemplam 30 pessoas ou mais;
- quando a formalização dos colaboradores for realizada 30 dias após da celebração do contrato;
- se o funcionário for contratado em até 30 dias após a contratação do plano coletivo.
Outro ponto importante é que a CPT é um direito das operadoras, mas elas não são obrigadas a oferecer essa possibilidade aos beneficiários.
Agravo
Agravo é um acréscimo no valor da mensalidade que permite que o beneficiário tenha acesso à cobertura do plano de saúde. Dessa forma, a pessoa não precisa esperar o período de carência para conseguir utilizar todos os serviços contratados desde o início.
Essa opção não é obrigatória, a operadora é quem decide se quer ou não oferecê-la aos beneficiários.
Declaração de saúde e as doenças ou lesões preexistentes
A declaração de saúde traz as informações sobre doenças ou lesões preexistentes que o beneficiário (ou o seu representante legal) saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.
Esse documento deve estar anexado ao contrato do plano de saúde. Confira algumas situações que envolvem o preenchimento da declaração de saúde:
Omissão de doença ou lesão preexistente na contratação
Quando alguém sabe sobre uma DLP no momento da contratação e decide esconder essa informação por má-fé, pode ter o contrato suspenso ou rescindido e até mesmo ter que pagar as despesas médicas custeadas pelo plano.
Para isso, a operadora precisa comprovar a fraude em investigação conjunta com a ANS.
Descoberta de DLP após assinatura do contrato
Se a pessoa realizou a adesão ao plano de saúde com uma doença ou lesão preexistente, mas não sabia disso no momento do preenchimento da declaração, a seguradora é responsável por realizar a cobertura do tratamento, conforme estabelecido em contrato.
Declaração da DLP no ato da contratação do plano de saúde
A terceira e última situação é quando uma pessoa sabe que possui uma doença ou lesão preexistente e informa isso na declaração de saúde. Quando isso acontece, a operadora poderá oferecer o agravo ou a cobertura parcial temporária.
Também é comum que a operadora, para se diferenciar da concorrência, opte por oferecer a cobertura total em casos de DLP.
O que jamais pode ocorrer é a operadora de saúde recusar o portador de DLP.
Conclusão
Como você já deve ter entendido após a leitura do texto, o mapeamento das DLPs não é feito por acaso. O objetivo é evitar que os beneficiários contratem o plano apenas para tratar determinadas doenças e depois saiam quando estiverem curados.
Essa situação poderia causar um desequilíbrio financeiro nas seguradoras e elevar as mensalidades do serviço, ou seja, não seria bom para ninguém.
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