É comum confundir carência de um plano de saúde com a cobertura parcial temporária (CPT). Entretanto, os conceitos são bem diferentes entre si e é importante que você saiba disso.
A CPT, por mais que não seja obrigatória, faz parte das regras de diversos planos de saúde e, para quem possui alguma doença crônica ou preexistente, é fundamental entender como ela funciona.
Fizemos este texto justamente para que você conheça detalhes importantes tanto sobre a CPT e suas normas, quanto sobre o período de carência dos planos de saúde. Confira!
Neste conteúdo você encontra:
- O que é cobertura parcial temporária?
- Quais as diferenças entre carência e a cobertura parcial temporária?
- Quando a cobertura parcial temporária é aplicada?
- O que são DLPs?
- O que é PAC?
- O que você precisa saber sobre planos empresariais e a cobertura parcial temporária?
- O que fazer se a operadora violar as regras sobre CPT?
O que é cobertura parcial temporária?
Conhecida pela sigla CPT, a cobertura parcial temporária é o período no qual o plano de saúde não cobre alguns tipos de atendimento, como doenças ou lesões preexistentes, as chamadas DLPs.
A CPT restringe também o acesso a leitos de alta tecnologia em UTI/CTI e procedimentos cirúrgicos, estando estes relacionados às DLPs definidas em contrato.
Esta restrição de atendimento se estende por um período determinado pela própria seguradora, no entanto existe um prazo máximo de 24 meses após a contratação.
Já as doenças que fazem parte desta restrição também são definidas pelo plano, com base na listagem da Agência Nacional de Saúde (ANS).
A aplicação da CPT só é válida para planos individuais e familiares, além dos planos coletivos e por adesão que tenham até 29 vidas. Existem algumas exceções para planos com mais de 30 vidas.
Algumas operadoras podem solicitar antes da contratação uma perícia médica ou exames médicos para assegurar que os novos beneficiários não possuam nenhuma DLP.
CPT: o que é segundo a ANS?
Segundo o Art. 2º da Resolução Normativa nº 558 de 14 de dezembro de 2022 da ANS:
II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;
Quais as diferenças entre carência e a cobertura parcial temporária?
Tanto a carência quanto a cobertura parcial temporária representam um período de tempo em que o segurado não tem direito à parte da cobertura do plano de saúde. Ou seja, são dois tipos de restrição ao acesso aos serviços do plano.
Viu como faz sentido que os conceitos sejam confundidos? Na prática, porém, há detalhes que levam a diferenças importantes. Veja só:
Período de carência
A carência é o período entre a contratação do plano de saúde e a liberação para desfrutar da cobertura completa do serviço contratado.
Em geral, tão logo um plano é contratado, as operadoras costumam liberar atendimentos básicos. No entanto, outros mais complexos ― e mais caros ― demandam essa espera.
A carência independe do tipo de doença que o segurado tenha e restringe o acesso a alguns tipos de atendimento clínico, cirúrgico ou laboratorial.
O tempo do período de carência pode variar de situação para situação. As regras da ANS determinam que o tempo a ser aguardado após a contratação do serviço é de:
- Casos de urgência e emergência: 24 horas;
- Partos a termo (exceto partos prematuros): 300 dias;
- Doenças e lesões preexistentes: 24 meses;
- Demais situações como consultas, exames e cirurgias: 180 dias.
Cobertura parcial temporária
Como explicamos anteriormente, a cobertura parcial temporária é o período de tempo em que a operadora não cobre atendimentos relacionados à doenças ou lesões preexistentes.
É importante frisar que essa não é uma prática obrigatória. Portanto, não são todas as seguradoras que a adotam. Na verdade, mesmo sendo a CPT sendo comum, algumas operadoras abrem mão como diferencial competitivo para conquistar clientes.
Quando aplica-se a CPT, permite-se que a operadora não arque com os custos de um atendimento ou procedimento que ocorra em função de um problema que o segurado já tinha quando assinou o plano de saúde.
Mas, calma! Isso não significa que o beneficiário não pode ter atendimento. Ele pode, mas deverá optar pelo pagamento do agravo, que será explicado mais adiante.
É importante dizer que há regras que precisam ser respeitadas. A palavra "temporária" não existe por caso e, eventualmente, o plano vai ter de liberar a cobertura integral contratada.
Como descrito na definição da ANS, a restrição só pode durar 24 meses contados a partir da assinatura do contrato. Dentro desse limite, as operadoras podem escolher o próprio prazo, tendo liberdade para determinar um intervalo mais curto, caso queiram.
Quando a cobertura parcial temporária é aplicada?
Em geral, a escolha pela CPT é uma forma de proteção. A ideia é que as operadoras não tenham que lidar com pessoas que contratam planos apenas para tratar problemas onerosos que já sabiam que tinham.
As operadoras, inclusive, podem liberar o atendimento médico, em alguns casos.
Além da regra sobre a duração máxima para a cobertura parcial temporária, há outras duas que são muito importantes sobre sua adoção. Veja:
- A doença ou lesão preexistente deve ter sido declarada pelo segurado na contratação ou na adesão ao plano;
- A restrição temporária só pode ser aplicada a cirurgias, procedimentos muito complexos e leitos de alta tecnologia.
Importante dizer que, caso uma pessoa contraia uma doença ou sofra um acidente que demanda um procedimento complexo, por exemplo, depois da contratação, a CPT não se aplica.
Em casos assim, vale a regra da carência que você viu anteriormente.
Pagamento do agravo
Não podemos presumir que todo mundo que busca um plano de saúde sabendo de uma doença está mal-intencionado. Pelo contrário!
Às vezes, a pessoa só percebeu que vai precisar de mais tratamentos e que convém buscar uma operadora ou simplesmente conseguiu os recursos para tal.
Com isso, tendo uma doença ou lesão preexistente, pode ser que a pessoa precise fugir do período de cobertura parcial temporária e isso é possível.
Para tanto, é preciso pagar o agravo. Ou seja, um acréscimo no valor da mensalidade para excluir a CPT e dar acesso integral à cobertura desde o início.
Segundo o Art. 2º da Resolução Normativa nº 558 de 14 de dezembro de 2022 da ANS:
III - Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário;
Outra alternativa para fugir da CPT seria fazer a mudança do plano de saúde.
O que são DLPs?
Notou que mencionamos as doenças e lesões preexistentes algumas vezes? Pois é, são as DLPs.
No ato da contratação de um plano de saúde, deve-se preencher um formulário com as informações do segurado. Neste formulário, pode haver perguntas sobre DLPs do próprio contratante e/ou de seus dependentes.
O objetivo, como você já deve ter entendido, é que o plano de saúde saiba de doenças ou lesões que seus novos segurados já sabem que têm, desde antes de contratar o serviço.
Falar sobre DLPs não é algo que demande linguagem técnica, mas caso dificuldades se apresentem, basta solicitar à operadora que indique um médico que possa ajudar.
Inclusive, algumas doenças são silenciosas ou assintomáticas, o que pode fazer com que o paciente demore para ter ciência de sua existência, dificultando o preenchimento do formulário de adesão.
Segundo o Art. 2º da Resolução Normativa nº 558 de 14 de dezembro de 2022 da ANS:
I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;
DLPs mais comuns
Algumas das doenças e lesões preexistentes mais comuns são:
- Anemia;
- Angina;
- Arritmia;
- Asma;
- Câncer;
- Diabetes;
- Doenças do coração;]
- Endocardite;
- Hérnia;
- Hipertensão;
- Infarto;
- Insuficiência cardíaca;
- Sopro no coração.
Omissão de informações sobre DLPs
Você está pensando que alguém pode querer enganar a operadora de plano de saúde e não falar sobre uma DLP só para não enfrentar a cobertura parcial temporária?
Saiba que, caso a operadora suspeite de algo, pode solicitar uma investigação junto à ANS e, comprovando a fraude, as consequências podem doer no bolso do segurado.
A omissão pode ser considerada falta grave e levar à suspensão ou até o cancelamento do plano de saúde.
Em casos com decisão da ANS favorável ao plano, o segurado pode ter que arcar com todas as suas despesas médicas feitas sob uso do plano de saúde.
O que é PAC?
A sigla PAC significa procedimentos de alta complexidade, ou seja, serviços médicos que precisam de alta tecnologia. Estes são, normalmente, exames que custam bem mais caros que os demais.
Os procedimentos mais complexos servem para que o médico possa fazer um melhor diagnóstico e costumam precisar de autorização prévia dos planos. Eles possuem um prazo máximo de atendimento de 21 dias, desde que estejam cobertos pelo plano.
Os PACs encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo os mais comuns:
- Cateterismo cardíaco;
- Hemodiálise;
- Quimioterapia;
- Radioterapia;
- Ressonância magnética;
- Tomografia computadorizada.
O que você precisa saber sobre planos empresariais e a cobertura parcial temporária?
Com tudo isso, se há algo que você ainda precisa saber sobre a cobertura parcial temporária é o recurso no que diz respeito aos planos empresariais.
A regra é que, no caso de Planos de Saúde Coletiva, a CPT não pode ser aplicada. Para tanto, é preciso que:
- O plano de saúde tenha sido contratado diretamente pela empresa;
- Que o plano coletivo contemple 30 pessoas ou mais;
- O funcionário formalize sua adesão em até 30 dias da celebração do contrato (em contratos com mais de 30 vidas).
Isso quer dizer que, a depender do número de funcionários beneficiários do plano de saúde que uma empresa tem, a cobertura parcial temporária não se aplica.
É interessante que a empresa esteja atenta às regras para bem informar seus funcionários. Inclusive para lembrá-los que, mesmo sem a CPT, o período de carência vai existir.
O que fazer se a operadora violar as regras sobre CPT?
Se houver negativa de atendimento por exigências abusivas em relação à CPT, a operadora deve ser denunciada para a ANS para que seja feita fiscalização.
Se ainda assim o beneficiário se sentir lesado, pode entrar com uma ação judicial com ajuda de advogado especialista na área de saúde ou direito do consumidor.
No caso de urgência no início de algum tratamento negado pela operadora, também é possível entrar com um pedido de liminar ou tutela antecipada, reunindo uma série de documentos como a recomendação do médico e a negativa do plano.
Conclusão
Para evitar frustrações com a contratação de um plano de saúde individual ou coletivo, não convém confundir período de carência com cobertura parcial temporária.
Mais do que saber a diferença entre os conceitos, entender suas regras é importante para conhecer os direitos dos segurados em cada situação.
Isso é válido inclusive tendo em mente que nem todo plano de saúde adota a CPT. Essa questão é apenas uma da lista de fatores que uma empresa deve considerar ao contratar um plano para seus funcionários.
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