Para contratar um benefício, qualquer que seja, uma empresa e seu RH precisam conhecer algumas questões básicas de forma a saber o que observar antes de fechar negócio.
Uma dessas questões é a apólice de plano de saúde ― diretamente relacionada a um dos benefícios corporativos mais visados ― e que nada mais é do que o contrato firmado entre a operadora e a entidade contratante.
Falamos de um documento que define cada detalhe daquilo que a operadora vai oferecer às pessoas beneficiadas ― ou seja, aos colaboradores da organização e seus dependentes ― e que, por determinação da ANS, deve ser disponibilizado o acesso de forma gratuita.
Percebe por que seu RH precisa entender o que deve constar na apólice? Somente assim será capaz de orientar as pessoas da empresa acerca de seus direitos e verificar se a operadora está cumprindo com seus deveres.
Neste post, você vai se aprofundar um pouco mais no universo dos planos de saúde e apólices para sanar eventuais dúvidas e saber como oferecer o melhor benefício em sua organização!
- Qual a importância da apólice de plano de saúde?
- O que deve ter em uma apólice de plano de saúde?
- O que mais considerar em um plano de saúde empresarial?
- 6 dicas para otimizar a contratação do seu plano de saúde empresarial
Qual a importância da apólice de plano de saúde?
A apólice de plano de saúde é importante por diversos motivos, sobretudo por ser o documento que define e oficializa os direitos e deveres de ambas as partes; pessoas beneficiárias e a operadora de saúde.
Sendo assim, é por meio desse instrumento que a organização empregadora, enquanto contratante, confere detalhes do funcionamento do plano de saúde escolhido e que seus colaboradores entendem quais as regras de utilização do benefício.
Isso porque é por meio desse contrato que são definidas a cobertura do plano de saúde e eventuais limites, além de outras diretrizes. Com isso, as pessoas podem saber quais atendimentos estão cobertos, como funciona o período de carência, como é a adição ou remoção de dependentes e outros detalhes.
Além do mais, a apólice de plano de saúde é importante por ser o documento legal que ampara o beneficiário (e a operadora) em caso de conflitos. Por exemplo, pode ocorrer de o plano recusar oferecer um tratamento que aparece no rol mínimo de procedimentos da ANS ou em suas próprias diretrizes.
Em uma situação assim, o documento serve como forma de mostrar a irregularidade e garantir que a pessoa beneficiária tenha acesso aos direitos assegurados pela Agência Nacional de Saúde ou tão somente pelo serviço contratado.
O que deve ter em uma apólice de plano de saúde?
Como mencionamos, a apólice é o documento que oficializa a contratação do benefício, apresentando todas as condições, coberturas e limites dos serviços médicos e hospitalares a que cada pessoa beneficiária tem direito.
Por essa razão, precisa ter uma estrutura básica que identifique as partes envolvidas e discrimine detalhes sobre o plano, valores e outras diretrizes. Veja:
- dados da operadora de plano de saúde;
- dados da pessoa beneficiária;
- tipo de plano de saúde empresarial contratado;
- coberturas e limites do plano;
- valor da mensalidade;
- vigência do contrato;
- formas de rescisão do contrato.
Além disso, a apólice de plano de saúde pode contar com cláusulas adicionais que tratam de pontos como a cobertura para dependentes, doenças ou lesões preexistentes (DLPs), medicamentos de alto custo e outros.
Sabendo que, comumente, contratos contam com várias cláusulas e uma linguagem nem sempre acessível, é regra definida também pela ANS que as operadoras tenham canais de comunicação para tirar dúvidas sobre a apólice.
Tanto você e seu RH quanto as pessoas beneficiadas pela contratação do benefício empresarial podem usar esses canais para pedir esclarecimentos sobre o plano e os direitos assegurados.
Além disso, o que mais considerar em um plano de saúde empresarial?
A apólice de plano de saúde apresenta todos os detalhes do benefício, mas há muito o que se analisar antes de ter esse documento em mãos para selar a contratação do serviço. Acompanhe:
Cobertura do plano
Não é a apólice que define qual será a cobertura do plano. Esse acordo é feito a partir da análise das possibilidades oferecidas pela operadora e, então, passa a constar no documento de proposta comercial como formalização.
Assim, é preciso que o RH e a alta-gestão avaliem as possibilidades a fim de escolher qual vai atender melhor às pessoas da organização e tem o melhor custo-benefício. Entre as alternativas, estão:
- ambulatorial: consultas médicas em clínicas e consultórios, exames e tratamentos ambulatoriais;
- hospitalar sem obstetrícia: serviços hospitalares como atendimentos realizados no pronto-socorro e internações;
- hospitalar com obstetrícia: serviços hospitalares como os mencionados acima e garantia de assistência ao parto e em até 30 dias após o parto;
- ambulatorial e hospitalar com obstetrícia: consultas médicas em clínicas e consultórios, exames e tratamentos ambulatoriais e serviços hospitalares como os mencionados acima e garantia de assistência ao parto e em até 30 dias após o parto;
- segmentado: cobertura que pode englobar atendimento ambulatorial, internação, cirurgia, tratamentos e obstetrícia;
- odontológico: cobertura exclusiva para atendimentos odontológicos;
- teleatendimento: atendimento online para consultas não presenciais, via internet.
Abrangência do plano de saúde
Ainda, um plano de saúde pode ter abrangência regional ou nacional. A primeira, permite o acesso à serviços de saúde somente na rede local, enquanto a segunda se estende para todo o território nacional.
A segunda opção é comumente buscada quando as pessoas da empresa fazem muitas viagens a trabalho, quando existem filiais em diversas partes do país ou profissionais em home office.
É importante saber que a abrangência impacta no valor das mensalidades, sendo um fator importante para análise do custo-benefício.
Tipo de acomodação
Considerando a possibilidade de uma internação, é preciso conhecer e escolher entre os tipo de acomodação que o plano oferece: enfermaria ou apartamento.
A principal diferença diz respeito à privacidade. Na enfermaria, a pessoa internada vai dividir o quarto com outros pacientes (usualmente quarto de 2 ou 3 pessoas no máximo), enquanto no apartamento, não. Isso, claro, provoca diferenças no valor da mensalidade.
Coparticipação
Outro ponto que precisa ser analisado previamente para, depois, constar na apólice de plano de saúde é a possibilidade da coparticipação.
Nessa modalidade, a empresa paga a mensalidade do plano contratado e, por meio do desconto em folha, a pessoa beneficiária paga uma taxa para cada serviço que utilizar de mais baixa complexidade. Assim, o benefício sai mais barato para o empregador, sem prejudicar o colaborador.
Contribuição
Também existe a possibilidade de optar por um plano de saúde contributório. Nesse caso, a pessoa beneficiária paga a mensalidade de forma integral ou parcial.
O pagamento também é feito a partir de descontos na folha, mas os colaboradores arcam com a despesa todo mês, ainda que não tenham buscado nenhum serviço de saúde no período.
Modalidade de inclusão
A apólice de plano de saúde empresarial vai indicar qual forma de inclusão a organização contratou: a de um plano compulsório ou de livre adesão.
Como o termo sugere, na modalidade compulsória, a empresa é obrigada a incluir todos os seus colaboradores no plano, podendo deixar de fora apenas quem já tenha um convênio médico particular.
Já no plano de livre adesão, a empresa pode incluir grupos específicos, deixando as pessoas livres para decidir se querem ou não o benefício.
Reembolso no plano de saúde empresarial
Outro ponto que deve ser conhecido diz respeito à possibilidade de reembolso no plano de saúde a ser contratado.
O reembolso acontece quando a pessoa beneficiária precisa de um atendimento que deveria ser coberto pelo plano, mas não é. Por exemplo, faltam médicos de uma área específica na região que façam parte da rede credenciada.
Em casos assim, a pessoa pode buscar atendimento na rede particular e, depois, solicitar que o plano a reembolse por essa despesa. Para que tudo corra dentro do esperado, porém, é preciso conferir as regras na apólice.
Sinistralidade e reajuste do plano de saúde
Por fim, é preciso analisar questões que afetam o custo do plano de saúde ao longo do tempo.
A sinistralidade tem relação com os gastos que a operadora teve para atender as pessoas beneficiadas pelo plano contratado pela sua empresa e o valor pago por esse benefício. Caso a sinistralidade fique acima do breakeven contratual, serão aplicados reajustes , impactando o custo do benefício.
Isso porque, a cada ano, a taxa de sinistralidade influencia o cálculo de reajuste do plano ― uma prática permitida pela ANS e que deve seguir diretrizes por ela definidas. Quanto maior forem os gastos da operadora, maior será o reajuste.
Assim, é interessante que sua empresa saiba o que fazer para evitar uma taxa alta que impacte de forma significativa o valor das mensalidades.
Uma estratégia pode ser definida internamente ou, sendo possível, vale contratar uma gestora de benefícios em saúde para auxiliar no processo. A orientação especializada serve para tirar dúvidas e para obter sucesso na renegociação dos custos.
6 dicas para otimizar a contratação do seu plano de saúde empresarial
Para te ajudar com a contratação do plano de saúde empresarial, para além da compreensão do que é a apólice, trouxemos algumas dicas, confira:
- Entenda as necessidades das pessoas de sua empresa: isso vai ajudar a definir detalhes como a cobertura do plano;
- Considere o tamanho da sua empresa: organizações de menor porte podem optar por um plano coletivo por adesão, quanto as maiores podem preferir um plano coletivo empresarial;
- Escolha uma operadora confiável: avaliar a reputação da prestadora do serviço é uma orientação básica e fundamental;
- Negocie com a operadora escolhida: lembre-se de que as negociações fazem parte do processo para buscar o melhor acordo para sua empresa e suas pessoas;
- Leia a apólice de plano de saúde com atenção: antes de assinar o contrato, confira se cada detalhe está dentro daquilo que foi conversado com a operadora;
- Conte com uma corretora especializada: ter a ajuda de uma corretora vai poupar seu tempo, garantir um benefício adequado com melhores custos.
Para fechar, um adendo sobre a contratação de uma corretora de saúde. Falamos sobre uma empresa, como a Pipo Saúde, que atua como intermediadora entre a sua e as operadoras.
Assim, nós participamos do processo de análise das necessidades das pessoas de sua empresa e, então, nos encarregamos de buscar as melhores operadoras do mercado, realizando a cotação de mercado.
Apresentamos a você cada uma dessas operadoras, suas coberturas e outras condições e participamos também do processo de negociação em busca do acordo mais vantajoso. Ou seja, nos envolvemos em todo processo de contratação do benefício.
Além disso, sendo ou não cliente da Pipo, você pode contar conosco para se atualizar sobre diversos assuntos pertinentes para o seu RH e conferir dicas sobre plano de saúde e a gestão desse benefício.
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