O que deve-se levar em conta na contratação de um plano de saúde? O valor, os tipos de acomodação, a coparticipação? E a cobertura de planos de saúde? Você já pesquisou quais os tipos de cobertura seu plano oferece?
Pois saiba que os planos de saúde possuem diversos tipos de coberturas, cada uma abrange um serviço específico, a chamada segmentação assistencial, podendo também ter preços distintos.
Algumas delas são obrigatórias, segundo a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Outras, você pode contratar extra, mas o plano não tem obrigação de oferecer.
Mas afinal, quais são as coberturas de planos de saúde que os beneficiários têm direito? Como escolher as melhores para sua empresa? A gente te conta agora.
Neste conteúdo você verá:
- O que o plano de saúde precisa cobrir?
- Quais são os tipos de cobertura de planos de saúde?
- Como escolher a melhor cobertura de planos de saúde para sua empresa?
- Direito do beneficiário quanto às coberturas de planos de saúde
- O que é CPT - Cobertura Parcial Temporária?
- O que é DLP e a relação com a cobertura de planos de saúde?
O que o plano de saúde precisa cobrir?
Segundo a ANS todos os planos de saúde precisam cobrir consultas, exames e tratamentos que estejam no ROL mínimo de procedimentos. Esses tipos de serviços dependem do tipo de cobertura (que veremos a seguir).
Esse ROL, que é atualizado constantemente, determina uma listagem de serviços que as operadoras precisam disponibilizar e tem validade para planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou os que foram contratados antes mas foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
Em relação ao atendimento hospitalar, também veremos na classificação dos tipos de cobertura de planos de saúde que nem todos os planos possuem este tipo de cobertura. Sendo assim, a ANS só obriga o atendimento em hospitais para os planos que contemplam este item.
Órteses, próteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados, também são obrigatórios segundo a Lei nº 9656. No entanto, o artigo 10 da lei permite a retirada de itens como óculos, coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros, por não estarem ligadas ao ato cirúrgico.
Já bolsas coletoras intestinais e urinárias para beneficiários ostomizados devem ser fornecidas pelos planos desde maio de 2013.
Quais são os tipos de cobertura de planos de saúde?
Os tipos de cobertura de planos de saúde são os seguintes:
Cobertura ambulatorial: o que inclui e como funciona
A cobertura ambulatorial é a mais simples de todas e costuma ser a com menor preço. Ela cobre os seguintes serviços:
- Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais;
- Consultas em clínicas e consultórios;
- Consultas obstétricas de pré-natal;
- Exames;
- Diálise;
- Hemodiálise;
- Hemoterapia;
- Pequenas cirurgias, desde que não precisem de um hospital para acontecer;
- Procedimentos ambulatoriais sem internação;
- Procedimentos ambulatoriais com anestesia local, sedação ou bloqueio;
- Radioterapia;
- Serviços de apoio diagnóstico;
- Terapias.
Se o beneficiário precisar de um atendimento hospitalar de emergência, o plano cobre as primeiras 12 horas e, depois desse período, precisará arcar com as despesas.
Cobertura hospitalar: serviços e internações abrangidos
Além das coberturas do plano ambulatorial, a cobertura hospitalar abrange os seguintes:
- Atendimentos de urgência e emergência, que podem evoluir para uma internação;
- Cirurgias de emergência;
- Cirurgias eletivas;
- Consultas pré-operatórias;
- Embolizações;
- Exames complementares que podem ser solicitados durante a internação;
- Fisioterapia;
- Fornecimento de medicamentos durante o período de internação;
- Internação em hospital sem número limitado de dias;
- Internação na UTI - Unidade de Terapia Intensiva, também sem número de dias;
- Nutrição parenteral ou enteral;
- Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
- Quimioterapia;
- Remoção de paciente dentro dos limites geográficos previstos em contrato;
- Transfusões.
- Cirurgia plástica reconstrutiva de mama decorrente de câncer;
Cobertura obstétrica: atendimento a gestantes e partos
A cobertura obstétrica é a mesma da Cobertura Hospitalar, porém, com o acréscimo dos serviços de atendimento pré-natal, com consultas e procedimentos clínicos. Ela também cobre a assistência ao parto, independente do tipo, inclusive parto humanizado e parto prematuro.
Além disso, a cobertura também se estende ao recém-nascido, natural ou adotivo, até 30 dias após seu nascimento. Esta cobertura é válida para titulares e dependentes.
Planos referência
Os planos com cobertura hospitalar com obstetrícia são também chamados de planos referência ou cobertura completa, pois abrangem todos os procedimentos de todas as coberturas que citamos.
Estes planos possuem cobertura assistencial com todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, além de urgência e emergência.
Segundo a lei, todas as operadoras de saúde precisam ter disponível para consumidores este modelo de plano.
Além dos citados acima, temos o plano de saúde ambulatorial. É o caso menos frequente, onde somente é escolhida a cobertura ambulatorial.
Cobertura odontológica: considerações para saúde bucal
A cobertura odontológica cobre os seguintes serviços:
- Atendimento de urgência e emergência;
- Consultas odontológicas;
- Dentística;
- Endodontia;
- Exames clínicos, auxiliares e complementares;
- Exames radiológicos;
- Pequenas cirurgias orais, desde que sejam com anestesia local;
- Periodontia;
- Procedimentos preventivos.
Todos os tratamentos do plano odontológico precisam ser realizados em nível ambulatorial, por um cirurgião-dentista.
Cobertura de exames e procedimentos especiais: o que saber
Os planos de saúde geralmente oferecem cobertura para exames e procedimentos especiais. No entanto, as regras podem variar nas seguintes questões:
- Carência: podem existir períodos de carência para determinados procedimentos;
- Coparticipação: alguns planos têm sistemas de coparticipação, onde o beneficiário paga uma parte do custo do procedimento;
- Lista de procedimentos cobertos: alguns planos oferecem cobertura para procedimentos além do ROL da ANS;
- Pré-autorização: alguns exames ou procedimentos especiais podem precisar de pré-autorização da operadora;
- Rede credenciada: para obter uma melhor cobertura, é recomendável utilizar prestadores de serviços dentro dessa rede ou pode haver limitações;
- Tipo de cobertura: conforme mencionamos, são diversos os tipos de cobertura. Cada plano cobre alguns procedimentos específicos que devem ser verificados antes da contratação.
Cobertura de doenças crônicas: gestão e acompanhamento
Muitos planos oferecem cobertura para o tratamento de doenças crônicas, que podem variar dependendo do tipo de plano, da operadora e de regulamentações, embora algumas considerações importantes devam ser observadas:
- Consultas: os planos geralmente incluem consultas regulares com especialistas e exames para monitorar e gerenciar doenças crônicas;
- Equipamentos: dependendo da condição, os planos de saúde podem cobrir ou ajudar a custear equipamentos médicos como bombas de insulina, monitores de glicose, cadeiras de rodas, entre outros;
- Medicamentos: os planos geralmente cobrem medicamentos prescritos para o tratamento de doenças crônicas, mas pode haver restrições quanto à marca ou genéricos, além de exigências como pré-autorização ou formulários específicos;
- Programas de gerenciamento de doenças: algumas operadoras oferecem esses programas que podem incluir suporte adicional, orientação nutricional, acompanhamento médico regular e outros recursos;
- Tratamentos e terapias: alguns planos podem cobrir terapias específicas ou tratamentos recomendados para doenças crônicas, como sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, entre outros.
Cobertura de emergências: procedimentos e agilidade
A cobertura de emergências nos planos de saúde geralmente é bastante abrangente, mas há algumas considerações importantes:
- Atendimento fora da rede: em situações de emergência, muitos planos oferecem cobertura mesmo fora da rede credenciada, podendo ser solicitado reembolso posterior;
- Outros custos: muitos planos de saúde utilizam coparticipação ou franquias em casos de emergência;
- Transporte: além do atendimento médico, muitos planos cobrem ambulâncias terrestres ou aéreas, quando necessário.
Cobertura internacional: considerações para viagens e residentes no exterior
As políticas sobre cobertura internacional variam consideravelmente entre as operadoras e os diferentes planos. Confira como funciona:
- Abrangência geográfica: é preciso verificar se a operadora oferece cobertura internacional global ou só em países específicos;
- Limites e exclusões: a cobertura internacional pode ter limites de valor para despesas médicas e procedimentos, além de algumas exclusões, como condições pré-existentes, tratamentos eletivos ou certos esportes de risco;
- Reembolso: dependendo do plano, será preciso primeiro pagar o tratamento para depois solicitar reembolso à operadora;
- Tipo de cobertura: nem todos os procedimentos são autorizados fora do país. Normalmente, a cobertura internacional inclui emergências, tratamento de lesões ou doenças súbitas durante a viagem;
- Validade: alguns planos podem ter restrições de tempo para viagens longas ou exigir que a cobertura seja adquirida separadamente para períodos prolongados no exterior.
Como escolher a melhor cobertura de planos de saúde para sua empresa?
É claro que a busca pela melhor cobertura de planos de saúde sempre leva em consideração o custo-benefício. No entanto, muitas vezes, por um valor um pouco maior, é possível adquirir um plano que contenha benefícios maiores para os colaboradores.
Principalmente se existem funcionários que utilizam bastante alguns tipos de serviços ou se há a necessidade de muitos atendimentos de emergência.
Sendo assim, você pode levar em consideração alguns pontos na hora da escolha, tais como:
- Abrangência: existem planos nacionais e planos locais. Avalie a rotina dos seus colaboradores, as necessidades de viagens à trabalho e outras questões que podem levá-los a ter que utilizar o plano em outro estado;
- Rede credenciada: procure saber quais hospitais e clínicas os planos atendem. Prefira aqueles que são mais próximos da empresa e/ou reconhecidos como referência;
- Tipo de acomodação: existem planos com quarto privativo e planos com quarto coletivo, também chamado de enfermaria. O primeiro custa mais caro mas dá mais privacidade e comodidade para os acompanhantes.
- Benefícios: avalie se o planos escolhidos oferecem outros benefícios como descontos, aplicativo para marcar consultas ou telemedicina;
Direito do beneficiário quanto às coberturas de planos de saúde
Existem direitos assegurados pela legislação quanto às coberturas de planos de saúde. Alguns dos mais importantes incluem:
- Acesso à rede credenciada: os beneficiários têm o direito de utilizar os serviços de uma rede credenciada que inclua hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde;
- Atendimento emergencial: os planos de saúde devem garantir atendimento de emergência, independentemente da rede credenciada, em casos de risco iminente à vida ou à saúde do beneficiário;
- Cobertura mínima: os planos são obrigados a oferecer uma cobertura mínima que inclui os procedimentos que citamos no início do texto;
- Informações sobre as coberturas: os planos devem fornecer informações claras e detalhadas sobre as coberturas oferecidas e tudo que está incluso, suas carências e se pode haver algum custo adicional;
- Negativas de cobertura: quando houver resposta negativa para algum procedimento, os beneficiários têm direito a solicitar uma justificativa clara e fundamentada.
O que é CPT - Cobertura Parcial Temporária?
A Cobertura Parcial Temporária, ou CPT, é o período em que o plano de saúde não cobre alguns atendimentos e procedimentos chamados de PAC - Procedimentos de Alta Complexidade. Estes são as chamadas DLP, ou seja Doenças ou Lesões Preexistentes.
Isso significa que, durante um período determinado pela operadora, que não pode ultrapassar 24 meses após a contratação do plano, o beneficiário não tem direito a realizar tratamentos relacionados com as DLPs.
Inclusive, a CPT também restringe acesso a leitos de alta tecnologia em UTI e procedimentos cirúrgicos relacionados às DLPs.
A CPT não é uma prática obrigatória e só tem validade para planos individuais e familiares, ou planos coletivos e por adesão até 29 vidas. Existem exceções para planos com mais de 30 vidas, então, o ideal é sempre consultar a operadora.
O que é DLP e a relação com a cobertura de planos de saúde?
Conforme mencionamos, DLP são Doenças e Lesões Preexistentes. Elas são definidas pela ANS, pela Resolução Normativa nº 558.
Algumas das principais DLPs são: anemia, arritmia, asma, câncer, diabetes, hipertensão e infarto.
Para contratar um plano de saúde, todos os beneficiários precisam preencher um formulário com suas informações e histórico de saúde. Neste formulário, existem perguntas relacionadas às DLPs para que a operadora tenha conhecimento se o titular ou dependente já possuem alguma doença.
Caso a pessoa tenha alguma DLP, será aplicada a CPT - Cobertura Parcial Temporária. No entanto, é possível também fazer o pagamento do agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade que exclui a CPT e dá acesso integral a todas as coberturas do plano.
Lembrando que responder o formulário sem omitir informações é obrigação do beneficiário, podendo resultar em cancelamento do plano.
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